¿Puedo Cambiarme de Seguro de Gastos Médicos?

Se ha incrementado considerablemente el costo de tu Seguro Médico

¿Tienes ya muchos años con tu un plan de Gastos Médicos?

Existen algunos planes en el mercado que durante varios años han tenido un costo de renovación con promedios del 20% o mas  aunado a el incremento que corresponde por la edad.  Y ya sumado  puede rondar un 30% o más. Esto se ha  visto en pólizas como  GNP Línea Azul Premier,  Axa Plus 360, plan Pleno de Seguros Monterrey, o un Ejecutivo de Metlife México.

La gran pregunta es:  ¿Qué hacer?  Y ¿Por qué suben tanto estos planes?

Para poder explicar esto habrá que remontarnos a la época en la que se comenzaban a popularizar las coberturas médicas. En un principio estos planes se comercializaban solo cubriendo los gastos de los asegurados hasta el agotamiento de la suma asegurada  o por un periodo de 2 años a partir del primer gasto; lo que ocurriera primero.  Ejemplo;  si una persona era diagnosticada con hipertensión arterial la aseguradora solo pagaría los gastos erogados durante los primeros 2 años.  Esto en los padecimientos crónicos, apenas representaba una pequeña fracción de la suma asegurada. Se trataba de una época donde muchos clientes no comprendían bien los alcances de su cobertura y las consecuencias.  En 1996 GNP lanza su nueva línea de seguros médicos PREMIER bajo un concepto nuevo. Con ellos ahora a diferencia de antes existía la posibilidad de elegir una suma asegurada ilimitada. O limitada pero hasta el agotamiento de la suma asegurada o mientras el cliente siguiera pagando su plan. La idea se propago y otras aseguradoras adoptaron esta modalidad. Esto por razones obvias desencadeno en que en algunos años la mayoría de los asegurados ya había reclamado pagos o incluso los estaba haciendo de forma recurrente. Algunos  con enfermedades costosas, complejas y de largos tratamientos.  

Hoy en día los eventos agudos siguen siendo más comunes, pero cada vez crece más el número de enfermedades crónico degenerativas como cáncer, diabetes, afecciones cardiovasculares y enfermedades autoinmunes en cuyos casos el  tratamiento puede llevar años.  Las estadísticas  indican que cada año la duración promedio de las reclamaciones de los asegurados es más larga y costosa.

La AMIS (Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros),  preocupada por esta situación. Busco que a través de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas CNSF; exigiera a las aseguradoras  la obligación de fijar sumas aseguradas explícitas para los seguros de gastos médicos mayores. Exigencia que entró en vigor en abril de 2013. Obligando a las principales compañías de seguros del país suspendieron la venta a nuevos asegurados de sus líneas anteriores de seguros médicos con sumas aseguradas ilimitadas y lanzaran nuevos planes con sumas definidas. Por ello cualquier seguro de Gastos Médicos Mayores que aun tenga suma asegurada ilimitada es anterior a esta fecha. 

Lo anterior es de suma relevancia para los seguros de Gastos Médicos y explica la razón de lo costoso que son hoy en dia los seguros que se han venido renovando desde antes de Abril de 2013.

Entendamos a los seguros como negocio. Y los seguros de gastos médicos los primeros años son muy buenos. Los clientes nuevos están sanos y casi no usan sus pólizas (ya que a los enfermos no se les acepta).  Además los periodos de espera limitan que ciertos padecimientos se atiendan inmediatamente. Y junto con el desconocimiento de los clientes de  cómo usar sus pólizas, hacen que las ganancias estos años sean buenas.

Sin embargo con el  tiempo cambia lo anterior, las personas se empiezan a enfermar y/o tener accidentes, además el comienzo de nuevas enfermedades crónicas y los pagos que se deben hacer por esta atención. Esto genera una avalancha de gastos; por ejemplo  en el 2017 aproximadamente el 40% de todo lo pagado como indemnización a los clientes por los seguros de gastos médicos en México fueron pagos por el seguimiento de enfermedades diagnosticadas con anterioridad. Lo que hace que las aseguradoras de cada peso que reciben, ya tienen “gastado” o comprometido 40 centavos.

Para equilibrar lo anterior, lo qué hacen las aseguradoras y así poder mantener el equilibrio y  el negocio es vender más seguros nuevos.  Por lo tanto, las polizas previas a 2013 en las que no están entrando nuevos asegurados. Muchos se cambian de plan, dejan de pagarlas o fallecen; hace que solo queden en esos planes la gente mayor que ya no tiene mas opciones de una poliza nueva o los que tienen padecimientos. Y las aseguradoras recurren a su única opción: “Hacer fuertes incrementos en las primas”

 

¿Qué hacer para resolver este problema?
La respuesta entonces es obvia.  Dejar ese seguro y cambiar a uno que siga aceptando nuevos asegurados donde haya entrada “fresca” de asegurados. Pero; entonces,  dejar un seguro de gastos médicos que puedes llevar  pagado más de 20 años no hay que tomarlo a la ligera.

 

-¿Si me cambio de seguro me reconocerán mi antigüedad?
Sí, PERO; el problema es que los seguros cubren eventos inciertos y no las enfermedades ya conocidas. La nueva aseguradora difícilmente (más bien nunca) asumirá la cobertura para enfermedades ya conocidas o preexistentes**.

** Prexistencia : Enfermedad que ya se tiene pero que se desconoce, ya  que no ha presentado síntomas o manifestaciones.    Para que una aseguradora pueda liberarse de su obligación de pagar debe tener elementos que demuestren la preexistencia de la enfermedad. Si el paciente no tiene conocimiento del padecimiento es materialmente imposible que la aseguradora encuentre alguna prueba. **

 

¿Qué sucede cuando si existe una preexistencia?
Siendo realistas la probabilidad de que una persona haya estado asegurada por más de 15 años sin haber utilizado su seguro médico es bastante remota. Así que casi seguro que tengas una enfermedad preexistente para un nuevo seguro en caso de que decidas intentar un cambio.

El proceso de selección para contratar un nuevo seguro es que vas a responder un cuestionario en el que te van a preguntar sobre las enfermedades que has tenido. Esa información será enviada por tu agente a la compañía aseguradora donde llegará al departamento de selección de riesgos. El seleccionador, como le llaman a las personas que trabajan ahí es muy probable que te requiera información adicional como resultados de estudios, interpretaciones de rayos X o informes con reportes actualizados de tu médico tratante o de un médico de la especialidad a la que corresponde tu enfermedad.

Los seleccionadores se fijan en la historia, no en la expectativa futura. Así que para ti el objetivo de este proceso no es conseguir que la nueva aseguradora acepte cubrirte una enfermedad preexistente, el objetivo es recibir ofertas acerca de las condiciones y restricciones que diferentes aseguradoras le pondrían a tu póliza.

Para ayudarte un poco con la terminología te platico que las disposiciones especiales se registran en las pólizas de seguro mediante unas anotaciones a las que se llama endosos.

Por ejemplo, las anotaciones donde la aseguradora establece que en tu contrato no se dará cobertura a los gastos derivados de cierta condición de salud se les llama endosos de exclusión.

O por el contrario, cuando la aseguradora acepta dar cobertura a gastos que el contrato no cubriría normalmente (como las preexistencias) o acepta cancelar un endoso de exclusión lo hace a través de un endoso de aceptación.

Esto se comprende mejor con una anécdota. Hace poco recibí la llamada de una persona interesada en cambiar su seguro de Premier 100 de GNP, con el que había estado asegurada más de 20 años. Esta persona había tenido un accidente bastante severo hace diez años del cual salvo la vida milagrosamente. La única secuela permanente del accidente fue que su cadera derecha había sido sustituida por una prótesis. Presentamos su caso en varias compañías de seguros y todas nos respondieron que no cubrirían gastos relacionados con su prótesis. Y todas, menos una, le ofrecían tomar su seguro sin cubrir padecimientos relacionados con su cadera. Lo interesante es que si conseguimos una aseguradora que le ofreció colocar un endoso de exclusión en su póliza para restringir únicamente la cadera con la prótesis y cubrir el otro lado.

Este ejemplo es típico de lo que estaríamos persiguiendo en esta circunstancia.

No hay manera de tener cobertura para una cadera, una rodilla o una columna que ya fue tratada. Sin embargo, es muy diferente de tres vértebras lumbares que de toda la columna vertebral.

Se sugiere precaución extrema. Estas en una de las partes más complejas de los contratos de seguros

Honestamente en este caso te recomendamos tener mucho cuidado, platica con un agente experto que pueda orientarte. Ya que lo mas probable es o que no te acepten o que no te convenga el cambio. 

Ojo:  algunas pólizas podrían hacernos pensar que después de un periodo nos cubrirán las prexistencias, sin embargo, lo que los contratos dicen es que los padecimientos preexistentes quedarán cubiertos después de cierto tiempo que el seguro este vigente siempre y cuando el padecimiento no caiga dentro de ciertas condiciones definidas ahí  mismo.  No tenga un endoso de exclusión y además la aseguradora lo acepte explícitamente mediante un endoso que deberá incluirse dentro de tu póliza. Y lo más probable es que esto no suceda., ya que es prácticamente imposible que logres pasar por todos esos filtros sin restricciones

En resumen.  Si ya tienes un seguro de Gastos Médicos y el costo de esta se ha convertido en algo impagable es posible pensar en un cambio  aprovechando y solicitando un reconocimiento de antigüedad. Solo que esto funcionara siempre que aun te encuentres sano, no tengas reclamaciones que se estén pagando o vayas hacer.  Ya que incluso para algunos padecimientos aunque clínicamente estés dado de alta la aseguradora podría no aceptarte. Una recomendación es que solicites el nuevo seguro y hasta que tengas la poliza con las condiciones y coberturas canceles la anterior.

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