|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DATOS DEL SOLICITANTE TITULAR Y/O CONTRATANTE
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nombre (s)
|
|
Apellido Paterno
|
|
Apellido Materno
|
|
R..F.C.:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(dd)
|
(mm)
|
(aaaa)
|
|
|
|
|
|
|
|
Ocupación /
Actividad:
|
|
|
|
Fecha de
Nacimiento
|
|
Nacionalidad
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Profesión:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Domicilio
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Calle:
|
|
No. Ext.
|
|
No. Int.
|
|
C.P.:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Colonia:
|
|
Deleg o Mcpio:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ciudad
|
|
Tel.:
|
|
mail:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Solicitante
|
Nombre Completo
|
Sexo
|
Ocupacion
|
Consume drogas
|
Practica
Profesional de deportes
|
|
(Nombre(s), Apellido Paterno y
Materno)
|
|
|
|
|
|
|
|
Titular
|
|
|
|
|
|
|
|
Cónyuge
|
|
|
|
|
|
|
|
Dep. 1
|
|
|
|
|
|
|
|
Dep. 2
|
|
|
|
|
|
|
|
Dep. 3
|
|
|
|
|
|
|
|
Dep. 4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Solicitante
|
Estado Civil
|
F. de Nacimiento
|
Peso (kg)
|
|
|
Fuma
|
Toma Bebidas Alcoholicas
|
En caso
afirmativo, indique cantidad y frecuencia
|
|
(DD)/(MM)/(AAAA)
|
Estatura
|
|
|
Titular
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cónyuge
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dependiente
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dependiente
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dependiente
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dependiente
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cuestionario
Medico / Se refiere a enfermedades relevantes,
diagnosticadas
|
Detalles en caso
Afirmativo
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Enfermedades del
corazón o presión alta (infarto, aneurisma, angina de pecho,
arteriosclerosis, entre otras).
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Enfermedades del
aparato respiratorio (tuberculosis, bronquitis, efisema, asma o sinusitis,
entre otras).
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Enfermedasde
endócrinas o metabólicas: diabetes mellitus, tiroides, hipófisis u obesidad.
………………………….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Enfermedades
sanguineas (anemia o hemorragias)……………………………………………………………………………………….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Afecciones del
aparato circulatorio (Várices, hemorroides, entre
otras)……………………………………………………….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cáncer o
tumores
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Alguna enfemedad
cerebral o del Sist. Nervioso (Parálisis, convulsiones pérdida del
conocimiento, etc.) …....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Enf. del
Sist.Digestivo (Esófago, estómago, intestinos, hígado (hepatitis), vesícula,
páncreas, bazo, colon, etc.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Enf. del aparato
urinario (Cálculos, crecimiento de prostata, infecciones recurrentes de vías
urinarias, etc.) ..
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Alteraciones en el
sistema auditivo, en la piel o de tipo
oftalmológico …………………………………………………………..
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Enfer. de los
huesos, articulaciones, de la columna vertebral, deformidades, pérdida de
algún miembro ………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Enfermedades de
transmisión sexual, VIH , sífilis o virus del papiloma humano
……………………………………………..
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Alguna enfermedad o
accidente no especificado en este cuestionario médico. (De relevancia) …………………...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Preguntas
Especificas
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
¿Algún solicitante ha sido hozpitalizado o
le han realizado aguna cirugía de cualquier tipo? ………………..
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
¿Ha tenido alguna
molestia, dolor o sintoma médico en los ultimos 90 días? ……………………………………….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
En los ultimos 90 días ¿Está bajo
tratamiento, rehabilitación o tiene programada atención medica? …
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
En los últimos 90
días ¿ le han practicado pruebas de laboratorio o estudios clinicos? ………………………..
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Para
solicitantes del sexo femenino (Solo
Mayores de 11 años):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
¿Han recibido
atención médica x padecimientos de los ovarios, útero, trompas uterinas,
mamas o alteraciones de la menstruación?
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
¿Ha tenido
embarazos?
|
|
|
N°de
partos
|
|
|
N° de
cesáreas
|
|
N° de abortos
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
¿Ha tenido problemas o complicaciones por
embarzaos previos?
|
|
|
|
¿Actualmente está
embarazada?
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Especiique tiempo de
Gestación
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DETALLES DEL SEGURO Y/O
PLAN SOLICITADO:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ASEGURADORA :
|
|
|
|
Forma de Pago
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
En caso de que se
requiera facturar a alguin diferente de los asegurados, este debera figurar
como contratante
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Esta es un
Pre-Solicitud de Seguro de Gastos Médicos, un ejecutivo lo contactará para
continuar el trámite.
|