Seguros de Gastos Medicos Menores
Los Sistemas de Salud en diferentes países del mundo, han variado de ser estatales a ser privados y viceversa.
El Seguro de Salud o Seguro de Gastos Medicos Menores es el ramo más reciente de la Operación de Accidentes y Enfermedades.
Surge de una necesidad social de satisfacer la demanda de protección médica que algunas veces las Instituciones Gubernamentales no pueden abarcar.
En el Seguro de Salud o Seguros de Gastos Medicos Menores existen definiciones muy importantes que determinan su funcionamiento y su diferencia con el Seguro de Gastos Médicos Mayores.
ISES:
Las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud son prestadoras de servicios para la promoción, fomento, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud de las personas.
CONAMED:
Comisión Nacional de Arbitraje Médico es el organismo al cual puede acudir el usuario de los servicios de la ISES para consultas o reclamaciones respecto de los servicios que ha adquirido.
Consentimiento:
Es el mecanismo para preservar los derechos de los pacientes que contratan un seguro de salud que especifica que el paciente no deberá ser sometido a ningún procedimiento, diagnóstico, tratamiento terapéutico, sin ser informado de los riesgos, beneficios y alternativas.
Copago:
Es la participación económica a cargo del Asegurado al utilizar cualquier servicio. Esta participación debe estipularse al inicio de la vigencia de la póliza y debe ser un porcentaje del costo del servicio o una cantidad fija.
Diagnóstico:
Es la identificación de un padecimiento que se fundamenta en los signos o síntomas que manifiesta un paciente.
Fecha de Antiguedad:
Es la fecha en que el Asegurado es dado de alta en la póliza, siempre y cuando ésta se renueve con vigencias sucesivas ininterrumpidas.
Integralidad:
Es el concepto que describe que las coberturas que se ofrecen contemplan acciones de fomento, prevención, terapéuticas y de rehabilitación.
Medicina de Primer Nivel o Primer Contacto:
Son las 4 especialidades pilares del Sistema de Salud (pediatría, gineco-obstetricia, medicina interna, cirugía general) cuya principal función es el mantenimiento de la salud y la prevención de enfermedades a través de la detección temprana de los signos o síntomas que presentan los pacientes.
Medicina de Segundo Nivel:
Son las especialidades que estudian un sistema o aparato del cuerpo humano. Por ejemplo, cardiología, gastroenterología, neurología, inmunología, etc.
Medicina Preventiva:
Es la rama de la medicina encargada de la detección temprana de enfermedades; de fomentar la salud; tomar medidas para eliminar o disminuir riesgos de salud; dar seguimiento a la salud; prevenir el surgimiento de enfermedades o complicaciones de las ya existentes.
Padecimiento Cubierto:
Se le considera así, ya que los signos o síntomas se manifiestan dentro de la vigencia de la póliza utiliando la cobertura del seguro para su atención médica.
Prevención:
Es realizar acciones para fomentar la salud con objeto de promover medidas de vida sana, disminuir o eliminar riesgos y para la detección temprana de enfermedades.
Recursos Propios:
Son los recursos humanos y físicos (clínicas, laboratorios, médicos, empleados, instalaciones) que las ISES tienen para proporcionar, de manera adecuada, los servicios que han ofrecido a los Asegurados.
Red Médica:
Es el grupo de médicos y hospitales vinculados a la Aseguradora por convenios y que proporcionan el servicios a los Asegurados.
Las características de la red de servicios médicos y hospitalarios con las que contarán las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud para garantizar la protección de los Asegurados:
- Pueden ser propias, contratadas o una combinación de ambas
- Los profesionales cuenten con cédula profesional y certificados por la especialidad
- Los hospitales cuenten con la certificación del Consejo de Salubridad General
Rehabilitación:
El Asegurado podrá rehabilitar el servicio de su póliza (cuando esta haya sido cancelada por falta de pago) siempre y cuando presente el pago de la prima y lo solicite a la Compañia Aseguradora. Esta se reserva el derecho de rechazar la aceptación de la rehabilitación.
Restauración:
Es el concepto que se define como la prestación de servicios dirigidos a la realización de acciones terapéuticas y de rehabilitación para la recuperación de la salud del Asegurado.
Riesgo Cubierto:
El riesgo que ampara el Seguro de Salud o Seguro de Gastos Medicos Menores es de dos naturalezas:
- Un evento futuro e incierto es su realización como una enfermedad o una epidemia).
- Eventos ciertos en su realización como una vacunación, o una campaña de mejoramiento de la salud, o una aplicación de flúor.
Servicio Integral:
Se conoce así a la atención médica conjunta que se proporciona al individuo para el mantenimiento o recuperación de la salud.
Urgencia Médica:
Todo problema médico quirúrgico agudo que ponga en peligro la vida, un órgano o una función del Asegurado y que requiera de atención inmediata.
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