Faltan Campos por Llenar
     
                                                               
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
      Formulario de Solicitud para Seguro de VIda SOLICITANTE TITULAR Y/O CONTRATANTE  
      Nombre (s)   Apellido Paterno   Apellido Materno   R..F.C.:        
                       
    (dd) (mm) (aaaa)
      Ocupación / Actividad:       Fecha de Nacimiento   Nacionalidad  
      Profesión:                  
    Domicilio
      Calle:   No. Ext.   No. Int.   C.P.:    
      Colonia:   Deleg o Mcpio:    
      Ciudad   Tel.:     mail:      
      Estatura:   mts Peso:   kgs Fuma:
      Actividad Economica:    
      Designacion de Beneficiarios para cobertura por fallecimiento (dd) (mm) (aaaa)          
            Nombre Completo             Parentesco Fecha de Nacimiento   Porcentaje  
      Beneficiario 1  
            100%  
      Beneficiario 2  
               
      Beneficiario 3  
               
      Beneficiario 4  
               
                                                   
      DATOS DEL PLAN         FORMA DE PAGO (Frecuencia) 1
     
      Suma Asegurada:
              MEDIO DE PAGO 2
     
    Esta es un Pre-Solicitud de Seguro deVid. Usted no estará asegurado hasta que se le haya pagado  
    Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?  
    Diabetes, presión arterial alta, infarto u otra enfermedad del corazón, enfermedades de los pulmones, de los riñones o vejiga, de los huesos o de las articulaciones, de la sangre, úlcera en el estómago o en el duodeno, hepatitis, cirrocis, cáncer o algún tipo de tumor o quiste. Pérdida del conocimiento, convulsiones, parálisis, depresión o ansiedad que amerite tomar medicamentos.  
     
     
    IMPORTANTE declaración de Salud
     
    En caso de respuesta afirmativa esta solicitud queda sin efecto, comuníquese al 8421-6075 o del interior al 01-800-890-2819 para atención de un ejecutivo.  
     
    Tels: (55) 8421-6075 info@aseguratemexico.com  
     
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